医疗服务能力进一步提升、过度医疗行为进一步有效规范、医保基金使用效率进一步提高……日前，记者从区医保局获悉，我区医保支付方式改革试点（即drg支付方式改革试点）工作初见成效，实现了“医、保、患”三方共赢。

全区医保基金支出实现总体平稳

　　“区人民医院从2021年12月1日正式实行drg实际付费以来，全区的医保基金支出实现总体平稳，试点成果初见成效。”区医保局局长谢洪介绍道。

　　据了解，我区医保支付方式改革试点成效主要体现在四个方面。

　　医疗服务能力进一步提升。drg模拟运行和实际付费后，区人民医院建立院内多部门协调管理机制，强化医保服务质量管理和drg病例的分析与反馈，主动修订完善配套管理制度，规范监督临床科室诊疗活动，定期对临床诊疗行为、合理用药、合理检查情况进行检查、通报和考核。

　　过度医疗行为进一步有效规范。区医保局把试点医院的“住院率”“住院大病率”等指标纳入考核，严把入院指征，打击门诊小病住院等违规行为，控制不合理医疗费用。同时，有效助推了分级诊疗工作开展，使三级医疗资源配置与不同患者的需求更加切合。

　　医保基金使用效率进一步提高。drg付费改革工作倒逼试点医院强化医保监管水平，围绕drg付费可能诱导的医疗行为异化问题，每月对高倍率、低倍率病例进行重点审核、分析，及时发现不合理临床诊疗行为，使医保基金每一分都用在刀刃上。

　　有利于打造医保支付方式改革典型。区人民医院目前在医保系统内实行二级医院付费，2021年12月开展drg实际付费至今总体运行平稳，预计2022年6月将实行三级医院付费。二级到三级付费过渡过程中的实际经验，对该项改革工作在区县级的经验总结、扩面开展具有一定代表性意义。

区人民医院drg付费试点工作获肯定

　　“我们根据全区医保基金现状，结合区人民医院实际情况与需求，于2019年向市里提出医保支付改革试点申请，同年10月就获得了drg付费改革试点资格批复。”谢洪说。

　　按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”思路，区医保局探索医保支付方式改革试点的整体改革推进工作。2021年10月，陆军军医大学第一附属医院、区人民医院作为drg付费试点医院，迎接国家医保局专家评估组的第二次改革成效实地考察评估，获得专家组肯定。11月，区人民医院获批drg实际付费资格，成为全市4家获批实际付费资格医院中的唯一一家区县级医院。12月1日，我区drg实际付费工作正式启动。

　　谢洪介绍，我区drg实际付费工作主要经历了四个阶段：

　　——高位启动。2020年12月，区医保局全力争取drg付费方式改革试点工作进入区深改委2021年7个国家级重点改革项目之一，得到了区委、区政府的高度重视，高位启动了医保支付方式改革工作。

　　——模拟运行。2020年12月至2021年11月，区医保局全面落实区委深改委工作要求和领导指示精神，从健全机制、数据提质、积极协调三个方面入手，深入推进付费模拟运行向实际付费阶段转变。鼓励试点医院“先行先试”，在医保基金清算与总额分配额度的政策上予以适度倾斜。

　　——资格获批。2021年10月底，国家医保局专家评估组会同市医保局对区人民医院开展模拟运行成效实地评估。试点医院在模拟运行中的数据均达到考核要求，符合进入实际付费标准。11月，区人民医院获批drg实际付费资格。

　　——实际付费。12月1日，区人民医院正式实行drg实际付费。付费以来，试点医院方结余基金137万元，结余率为13.24%，医保基金支出总体平稳。

逐步扩大试点范围

　　“我们正在总结经验，适时争取扩大试点医疗机构范围，让我区的每家医疗机构都可以从改革中受益。”谢洪说。

　　通过前期试点，区医保局总结出存在的问题，如医院电子病历上传完整性、规范性、编码准确性有待进一步提高，规则设置还需进一步优化，审核数据权限有待进一步提高，医保基金监管智能化手段有待进一步创新等。针对存在的问题，区医保局提出了对策建议。

　　今年，区医保局将建立由居民、职工drg病例分组初审，经医保经办机构、医院双向沟通反馈意见后终审付费的网络审核机制；抓实抓细事前、事中、事后全流程监管，重点监管高编高靠、分解住院、推诿病患、转嫁住院费用、虚假住院等违规行为，开展不定期督查、病案抽检、患者随访等，将日常监测结果与结算费用直接挂钩；动态监测drg实际付费的成效数据，抓住重点指标，监控药品费、耗材费等成本控制难点，强化试点医院成本管控意识。

　　在总结经验的基础上，区医保局还将结合我区实际，积极应用所积累的drg付费改革数据，协助试点医院制定符合自身发展定位、履行社会责任、巩固优势病组、开拓特色病组、实现质量、成本、效率最优均衡的长期发展战略，适时争取扩大试点医疗机构范围，建立以提升服务质量、合理控制成本、规范临床诊断、提高医保基金使用效率为核心的医保支付管理体系。

记者 谭显全